학 생 카 드 충청남도교육청학생교육문화원영재교육원 ( )영재 |
사진 3 X 4 |
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성명 |
성별 |
주민번호 |
*뒷자리까지 적어주세요. 현장체험학습 여행자보험 가입 시 필요합니다. - |
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주소 |
우편번호( ) *거주지에 체크(∨): 읍( ) 면( ) 동( ) |
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학교 |
학교 |
학년 |
반 |
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전화 번호 |
휴대폰(부) |
☐ |
핸드폰(모) |
☐ |
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휴대폰(본인) |
☐ |
※ 영재교육원 소식을 받을 대표 번호에 ☑ 해주세요. |
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이메일 |
@ |
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가족 사항 |
관계 |
성 명 |
생년월일 |
비고 |
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장래 희망 |
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특기 |
흥미 |
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타영재교육기관 교육 경험 |
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영재교육원 지도교사가 알아야 할 사항이나 기타 드리고 싶은 말 |
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