[붙임 3]

가정 책배달 서비스 신청서

성 명				대출회원번호
배송주소				휴대전화
신청현황	자녀성명	신청자와의 가족관계	아동 월령 (해당 월령에 표시)
			임산부
			0~18개월
			19~35개월
			36~48개월
개인정보 수집·이용 동의서	이용항목	성명, 연락처, 회원번호, 주소, 가족관계	개인정보 제3자 정보 제공 동의서		제공받는자	롯데택배
					제공항목	성명, 연락처, 주소
	이용목적	책배달 서비스 제공
					제공목적	책배달 서비스 운영
	보유기간	서비스 종료 후 1개월까지
					보유기간	서비스 종료 시까지
	위 사항에 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 시 해당 서비스를 이용할 수 없습니다. 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?				위 사항에 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 시 해당 서비스를 이용할 수 없습니다. 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?
	동의함 [ ] 동의안함 [ ]				동의함 [ ] 동의안함 [ ]
이 용 자 유의사항	- 충청남도교육청 통합도서관 정회원 승인 완료자(주소지: 천안) - 주민등록등본 혹은 가족관계증명서 1부 지참(확인용) - 아동 월령은 1가지만 선택 - 반납 시 교육원으로 착불 발송(롯데택배) - 연체 시 다음 달 책배달 서비스 배송 중지 - 대출받은 도서를 망실, 훼손 시 동일도서로 변상해야 함

위와 같이 ‘책배달 서비스 신청서’를 제출합니다.

년    월    일

신청자 :                 (인)