등원중지 학생 보호자 확인서

과정:             이름 :

위 학생은 코로나19 유증상자로 감염병 예방 및 확산 방지를 위해

자율 보호 및 등원중지를 (    월    일부터    월    일까지) 실시했습니다.

가정에서 확인한 학생의 현재 건강상태는 아래와 같습니다.

등원 전 건강상태

□ 체온:       ℃ (측정일시:     월      일 시간        )

□ 호흡기증상(기침, 호흡곤란 등): 유(      )   무(      )

※ 등원일 아침에 학생의 건강상태를 살펴보고 작성하여 제출합니다.

위와 같이 학생의 건강상태가 양호하여 등원하고자 합니다.

2021년     월     일

학생과의 관계:

보 호 자 명:              (서명 또는 인)